Cacophonie

Wait... what ?

Allo à l’huile

Suite à plusieurs manifestations d’amour pour le naturel (pas chimique) des huiles essentielles, BIO si possible (pour encore plus de pas chimique), il me parait important de mettre par écrit deux trois choses à ce sujet.

Dans la Drôme j’ai vu les aberrations des normes européennes aveugles qui virent à l’absurde: considérer les huiles essentielles de lavande comme des produits chimiques & interdire leur production! Il faut se battre, à Bruxelles comme à Paris, contre l’ #enferbureaucratique pic.twitter.com/E2gfjGXbyU

Valérie Pécresse (@vpecresse), July 24, 2021

Les huiles essentielles nous ont envahie depuis l’an 2000. On en retrouve comme conservateur dans les cosmétiques, comme aromatisant alimentaire, comme parfum dans les lessives et les cosmétiques et bien sûr dans des rayonnages entiers de compléments alimentaires santé.

Définition et composition

L’huile essentielle, malgré son nom « d’huile »,  ne contient pas de corps gras. Elle est uniquement composée de molécules aromatiques volatiles. Elle ne possède donc pas la consistance huileuse liée à la présence de lipides des huiles végétales dites également fixes car non volatiles (comme l’huile d’olive ou pour un exemple plus pharmaceutique : l’huile d’amande douce). NB : même en l’absence de lipides, les huiles essentielles sont lipophiles.

C’est à travers son mode de fabrication qu’on définie un produit comme étant une huile essentielle. Voir dans la pharmacopée (ICI) ou la norme ISO 9235 (LA). Si le produit n’est pas fabriqué comme ça, alors il s’agit d’autre chose : huile concrète, huile absolue, hydrolat, … (définitions par LA si ça vous intéresse).

La matière première de l’huile essentielle est végétale. Toutes les plantes n’en produisent pas. Seul un nombre limité en fait. En revanche on peut en retrouver dans à peu près partout dans la plante : de la fleur à la racine, et ce de la graine à la plante mature. En revanche les teneurs en huile essentielle sont plutôt faibles, assez souvent inférieures à 10 ml/kg (Bruneton), ce qui, outre les problèmes de rareté lié au lieu de production, peut expliquer le prix de certaines.

Parmi les composés les plus courant retrouvé dans les huiles essentielles, il faut parler de la famille (chimique) des terpènes. Les terpènes sont (chimiquement) définis par l’assemblage d’une molécule (le machin chimique qu’on fabrique avec des atomes) de base nommée l’unité isoprène. Le célèbre menthol qui se connecte dans ton nez à des chimiorécepteurs (des récepteurs qui détectent les substances chimiques) est constitué de deux unités isoprène, ce qui fait de lui un monoterpène.

La pharmacopée définie la composition nécessaire à l’usage de l’huile essentielle de feuille de Menthe poivrée en aromathérapie :

  • 30 à 55 % de menthol ;
  • 14 à 32 % de menthone ;
  • 1,5 à 10 % d’isomenthone ;
  • 1 à 8 % de menthofurane ;
  • 2,8 à 10 % d’acétate de menthyle ;
  • 3,5 à 8 % de 1,8 cinéole ;
  • 1 à 3,5 % de limonène ;
  • au maximum (pour limiter le risque)
    • 3 % de pulégone (cancérigène),
    • 0,2 % d’isopulégol,
    • 1 % de carvone (tératogène).

NB : les usage en liquoristerie et en confiserie, en cosmétique et en parfumerie sont soumis à de moindres exigences.

Joli cocktail chimique de terpènes en composition

Outre les terpènes on retrouve tout un tas d’autres familles de molécules dans les huiles essentielles.

Source ICI

Les différentes parties d’une plante peuvent contenir des substances chimiques différentes, aux propriétés différentes. Par exemple : pour Citrus aurantium

  • le zeste de fruit donne l’HE d’oranger bigarade riche en limonène
  • la feuille donne l’HE de petit grain bigarade riche en acetate de linalyle et linalol
  • la fleur donne l’HE de Néroli riche en néridol et linalol
Visuel perso

Les chimiotypes/chémotype (races chimiques) sont très fréquents chez les plantes à huiles essentielles. Botaniquement identiques, certaines plantes ont une chimie différente.

Exemple du thym (Thymus vulgaris L.) de la Méditerranée occidentale :

  • Thym à thymol
  • Thym à carvacrol
  • Thym à géraniol
  • Thym à linalol
  • Thym à α-terpineol
  • Thym à trans-4-thuyanol et cis-8-myrcenol
  • Thym à cineole.

L’origine géographique de culture peut également influencer la composition.

Pas la moindre idée de la source que j’ai utilisée pour remplir ce tableau à l’époque

Effets des huiles essentielles

Concernant l’efficacité, certaines huiles ont été documenté comme intéressantes, comme l’huile essentielle de menthe poivrée dans les troubles intestinaux bénins (La Revue Prescrire).

La très faible quantité d’huile essentielle dans une plante dont on a parlé précédemment explique aussi pourquoi la consommation ou la préparation de tisane de cette plante ne permet généralement pas d’obtenir une quantité suffisante de molécules actives pour obtenir l’effet de l’huile essentielle. Ce défaut explique également pourquoi les propriétés d’une partie de plante fraîche/sèche utilisée en phytothérapie sont à dissocier des propriétés d’une huile essentielle tirée de cette même partie de plante : on n’utilise pas l’huile essentielle de persil comme on utilise le persil.

J’ai récemment intercepté un patient sur le point d’embarquer du Thym à feuille de sarriette qu’il voulait acheter pour aromatiser ses plats comme l’aurait fait la sarriette pensait-il.

Toxicité de l’huile essentielle de Thym à feuille de sarriette :
Inflammable ; Corrosif ; Danger pour la santé / CMR / STOT ; danger pour l’environnement

Les terpènes, ces molécules très présentes dans les huiles essentielles dont nous parlions précédemment, peuvent être source de crises épileptiformes et tétaniformes, des troubles psychiques et sensoriels nécessitant l’hospitalisation ce qui a conduit à des restriction de leur usage en 2011.

Exemple de terpène très utilisé : l’eucalyptol (alias 1,8 cinéol), retrouvée dans l’eucalyptus mais également dans de nombreuses huiles essentielles indiquées dans les états grippaux.

En septembre 2011, l’Agence européenne du médicament (EMA) a recommandé de contre-indiquer l’utilisation des suppositoires à base de terpènes chez les enfants de moins de 30 mois, et chez les enfants ayant des antécédents d’épilepsie, de convulsions ou souffrant de lésions de l’anus ou du rectum (Voir ICI).

Concernant l’efficacité, citons La Revue Prescrire :

En pratique, les terpènes, quelle que soit leur voie d’administration, n’ont pas d’efficacité clinique prouvée dans le traitement des affections bronchiques aiguës bénignes, notamment la toux. Il est en revanche prouvé qu’ils exposent les enfants à des troubles neurologiques, en particulier des convulsions ; et, pour les suppositoires, à des lésions locales de l’anus ou du rectum potentiellement graves.

LA Revue prescrire, février 2012
ça y est vous l’avez dans la tête ? Preuve que c’est vraiment neurotoxique ces machins

L’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES) a dédié deux alertes en 2020 sur les risques des huiles essentielles.

Dans le domaine des cosmétiques, l’annexe 3 du règlement n° 1223/2009 qui régule l’usage des substances retrouvée dans les cosmétiques mentionne 26 allergènes, dont 17 sont des HE, pour lesquels l’étiquetage est obligatoire au delà d’une certaine concentration (0,001% dans les produits non rincés et 0,01% dans les produits rincés)

Conclusion

Les huiles essentielles sont des composés complexes loin d’être dénués de dangers. Leurs usages dans les cosmétiques ou les produits d’hygiène sont loin d’être indispensables et la question de leur sécurité est légitime au vu de leur omniprésence. Dans le domaine de la santé, un meilleur encadrement est nécessaire d’autant que la bibliographie sérieuse est très insuffisante au regard des usages thérapeutiques revendiqués et popularisés un peu partout.

Si nous avons un peu plus haut parlé d’intérêt démontré de certaines huiles essentielles, les professionnels de santé peuvent depuis quelques années constater un emballement déraisonnable. Les huiles essentielles sont trop souvent conseillées par extrapolation de résultats in vitro (à la manière de l’hydroxychloroquine) avec souvent une efficacité clinique mauvaise quand elle a été évaluée (souvent ce n’est pas le cas ou les études sont de mauvaise qualités) tandis qu’elle expose inutilement à des effets indésirables qui sont documentés par les remontés de cas. C’est gentil de fournir des données post mise sur le marché mais il devrait être évident à tous que le profil d’efficacité et de sécurité aurait du être établi avant la commercialisation comme c’est le cas pour un médicament. Compte tenu des indications généralement revendiquées pour les huiles essentielle dans le domaine de la santé ce serait la moindre des choses.

Compte tenu de ces propriétés, il conviendrait d’exiger une autorisation de mise sur le marché pour ces produits afin de mieux prévenir les mésusages et de mieux encadrer leur utilisation en démontrant leur efficacité

60 million de consommateurs, février 2012 – n°468

Rappelons qu’en pharmacologie thérapeutique :

  • il faut toujours s’attendre à des effets indésirable, d’autant plus si on espère de grand effets thérapeutiques. Le bon usage passe par la maitrise de la balance bénéfice / risque adaptée à chaque patient.
  • on peut parfaitement avoir un produit inefficace avec beaucoup d’effets indésirables. Le risque est grand en surestimant les bénéfices tout en négligeant les risques par ignorance personnelle ou parce que la substance n’est pas assez étudiée.

Voilà c’est tout pour cette fois ci. Bon courage car on a pas fini de se faire inonder d’huiles essentielles et de demandes relatives de la part de nos patients, et on est pas aidé…

Ou l’on voit que parler de « LA lavande » ne suffit pas puisqu’il existe plusieurs variétés de lavandes avec des composition et donc des effets thérapeutiques/indésirables différents.

Le PSY Vous MoDi

Compte tenu de la part iatrogène majeur dans la survenue d’un syndrome sérotoninergique, il me paraissait important de faire un petit focus. Car si les équipes officinales maitrisent plutôt bien le syndrome grippal et possèdent vaguement les bases du syndrome Parkinsonien, on constate que concernant le syndrome sérotoninergique la connaissance officinale des signes cliniques est bien souvent absente. Cette méconnaissance peut amener à négliger les signes évocateurs de cette situation.

On retrouve ce syndrome essentiellement lors de

  • l’association de plusieurs médicaments sérotoninergique,
  • surdose d’un médicament sérotoninergique.
Exemple de médicaments sérotoninergiques
(non exhaustif, en particulier pour les antidépresseurs)

Vigilance donc lors

  • de l’introduction de nouveaux traitements sérotoninergiques,
  • lors des transitions entre deux médicaments sérotoninergiques si le premier possède une longue demi-vie.

Références :
Illustration : Return Of The Tentacle

1. Prescrire Rédaction. Le syndrome sérotoninergique. La Revue Prescrire. Suppl Inter Médicamenteuses 2019 (306).

2. Boyer EW, Shannon M. The serotonin syndrome. N Engl J Med. 2005;352 (1112-1120).

Ligne à l’heure

Bienvenue dans le monde merveilleux des dispositifs utilisés dans l’asthme et la BPCO.

NB : ce post sera probablement complété de nombreuses fois encore.

Les aventuriers du rail (Edition anti-HTA)

Bienvenue dans le monde merveilleux des anti-hypertenseurs.

Pour les maladies chroniques pour lequel le traitement est de longue voir très longue durée, le nombre de traitements disponibles a tendance a être aussi nombreux que le nombre de laboratoires existants. Pour les traitements de l’HTA cette « rêgle » donne un résultat absurde et cauchemardesque pour les soignants. Les patients bougent et changent de médecin, les habitudes locales se confrontent et si on tend bien l’oreille on peut entendre cette voix qui murmure « mékeskeusséencoreksseutruclaencore » résonner dans les officine et cabinets médicaux.

Le document suivant vise à améliorer la visibilité des molécules et des noms de marques en appuyant sur les segments clé des cinq grandes classes pharmacologiques principales utilisées dans la prise en charge de l’hypertension et sur les associations reconnues comme bénéfiques (le « bateau ») HAS 2015, page 4.

L’objectif ici n’est pas de discuter des avantages / inconvénients des classes/molécules mais il me semble utile de préciser deux ou trois trucs quand même à ce sujet

  • les bêta bloquants dans l’HTA seule c’est plus très à la mode compte tenu de leur efficacité et de leur profil d’effets indésirables . HAS 2013
  • les IEC sont en première intention, pas les ARA-II . HAS, page 5
  • « En 2014, selon les données des essais cliniques, seuls les diurétiques thiazidiques à faible dose et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ont un effet démontré en termes de réduction de la mortalité totale chez les patients hypertendus » La Revue Prescrire
  • ARRETEZ AVEC L’OLMESARTAN !!! « Un médicament à écarter des soins » ET (du coup) « déremboursé »

Version du 06/11/2019

NB : ce post sera probablement complété de nombreuses fois encore.

La juste prise

Illustration : rovipharm.com

Contrôler les posologies est un élément fondamental de l’acte pharmaceutique. C’est une chose qui nous est particulièrement opposable en cas de problème. Les formes multidoses sont régulièrement sujettes à des surdosages et la population pédiatrique y est particulièrement exposée en raison de la quantité de conditionnements en flacons à administrer en gouttes, pipettes et cuillères en fonction du poids du patient. Dernier en date : le cas du tramadol [1]

Comme vous pouvez le voir sur l’ordo suivante, le message est bien passé :/

A l’officine nous observons des prescriptions rédigées en utilisant une grande diversité de termes,

  • une prise,
  • une dose,
  • une dose-poids,
  • une cuillère,
  • une cuillère mesure (ou CM),
  • une cuillère à café/soupe (ou càc/càs),
  • un koala (non ok, c’est pour voir ceux qui lisent en diagonale)
  • X mg,
  • X mL,
  • X gouttes,

Le premier message à retenir pour ne pas faire d’erreur au comptoir : OUVREZ LES BOITES ; regardez, apprivoisez l’animal. Quel est le type de dispositif d’administration, comment est-il gradué ?

Second message : les mL, les doses, les gouttes, les graduations c’est bien joli mais : CONVERTISSEZ EN MILLIGRAMMES !

Cas des pipettes dose-kg

La question à se poser est donc « quelle dose contient chaque dose-kg de la pipette ? ». L’information est parfois notée sur le conditionnement, parfois pas.

Direction le RCP pour récolter les information utiles.

Doliprane pédiatrique 2,4% (PARACETAMOL)

Prenons le cas de la suspension de Doliprane.

  • Concentration : 2,4% = 2,4 g / 100 mL
  • Contenance par flacon : 100 mL
  • Nombre de doses par flacon : 160 doses-kg

Le premier calcul que je vais faire est celui de la quantité de médicament par flacon : 2.400 mg

Viennent ensuite

  • la quantité de médicament par dose : 15 mg (2400 mg pour 160 dose donc 15 mg pour une dose)
  • Le volume de suspension par dose : 0,625 mL (100 mL pour 160 doses donc 0,625 mL pour un dose)
Applications
Application 1

Avoir un ordre d’esprit vis-à-vis des autres formes : 33 doses – kg ↔ ~500 mg

Et sachant que la posologie max est de 20 mg / dose-kg (soit 80 mg / jour en 4 prises) on peut également comparer aux autres formes pédiatriques de Doliprane (voir illustration ci-dessous)

Application 2

Le volume de suspension par dose permet la conversion mg <> mL. Ce qui aurait pu éviter à un urgentiste de prescrire deux cuillères à café à un nourrisson de cinq mois pesant 6 kg [2]

  • 0,625 mL pour 1 kg
  • 10 mL équivaut donc à 16 kg soit 240mg (16 x 15) au lieu de 90 mg (15 x 6) pour ce nourrisson de 6 kg (soit 2 x la dose max de 20 mg x 6 = 120 mg)
NB

La poso de 10 mg / kg / prise administrable 6 fois par jour en espaçant les prises de 4 heures existe mais n’est pas applicable avec la pipette de Doliprane. Il y a eu une tentative de commercialisation : Dolstic arrivé en 2013 et retiré en 2015 [3].

Dafalgan pédiatrique 3% (PARACETAMOL)

La suspension de Dafalgan est titrée à 3% en paracétamol là ou le Doliprane l’était à 2,4%. La pipette dose est calibrée pour 15mg/kg donc attention, le volume correspondant n’est pas le même ! Une dose-kg correspond ici à 0,5 mL. L’occasion de rappeler que chaque spécialité est fournie avec un dispositif adapté et que de manière générale, les pipettes ne sont pas interchangeables ! [4]

Advilmed VS Ibuprofène Mylan (IBUPROFENE)

Pour la 427627e fois ces deux spécialités ne sont pas équivalentes ! La concentration est la même mais les pipettes diffèrent en administrant des doses-poids de volume différents !

Outre le problème pharmacologique, la législation interdit la substitution entre ces deux spécialités. Rappelons qu’il faut un groupe générique dans lequel naviguer pour réaliser une substitution. Or Advilmed « n’appartient à aucun groupe générique » [5]

Les antibiotiques

Augmentin® 100 mg / mL (AMOXICILLINE / ACIDE CLAVULANIQUE

Posologie usuelle pédiatrique Pharmacopée française : de 25 mg à 150 mg / kg / 24h (Ne pas dépasser 3.000 mg)

  • 1 dose – kg ↔ 26,8 mg (= soit ~80 mg /kg / 24 en trois prises)
  • 18 doses – kg ↔ ~500 mg
  • 36 doses – kg ↔ ~1.000 mg (équivaut à un sachet adulte)

Attention donc si l’enfant pèse plus de 36 kg !

***

Orelox® 8 mg / mL (CEFPODOXIME-proxetil)

Posologie usuelle pédiatrique RCP : 8 mg / kg / 24h en 2 prises à 12 heures d’intervalle. Et selon l’indication, ne pas dépasser 200 mg / j (Angine) ou 400 mg / j (otite)

  • 1 dose – kg ↔ 4 mg (soit 8 mg/kg/jour en deux prises)
  • 25 doses – kg ↔ 100 mg (équivaut à un comprimé adulte)
  • 50 doses – kg ↔ 200 mg (équivaut à deux comprimés adulte)

Attention donc si l’enfant pèse plus de 25 kg et souffre d’une angine et dans tous les cas ne pas dépasser la dose 50 kg !

***

Zinnat® 125 mg / 5mL : 2000mg / 80 mL / 133 doses (CEFUROXIME-axetil)

Posologie usuelle pédiatrique RCP : moins de 17 kg : 30 mg / kg en 2 prises à 12H d’intervalle et plus de 17 kg : 500 mg (jusqu’à 1.000 mg en cas de pneumopathie bactérienne) en 2 prises à 12H d’intervalle

  • 1 dose – kg ↔ 15 mg (soit 30 mg/kg/jour en deux prises)
  • 17 doses – kg ↔ 250 mg (équivaut à un comprimé adulte 250 mg)
  • 34 doses – kg ↔ 500 mg (équivaut à un comprimé adulte 500 mg)

Attention donc si l’enfant pèse plus de 17 kg et ne souffre pas de pneumopathie bactérienne et dans tous les cas ne pas dépasser la dose 34 kg !

***

Oroken® 40 mg ; 100 mg / 5mL (CEFIXIME)

Posologie usuelle pédiatrique RCP : 8 mg / kg / 24h en 2 prises à 12 heures d’intervalle

  • 1 dose – kg ↔ 4 mg (soit 8 mg/kg/jour en deux prises)
  • 50 doses – kg ↔ 200 mg

Attention donc si l’enfant pèse plus de 50 kg !

***

Naxy® / Zeclar® 25 ; 50 mg / mL (CLARITHROMYCINE)

NB : L’indication de l’AMM est limitée à l’enfant de plus de 3 ans. Entre autre pour des angines documentées à streptocoque A bêta-hémolytique en alternative au traitement par les beta lactamines. Or, chez l’enfant de moins de trois ans les angines sont généralement virales, rarement due à un streptocoque et il n’y a pas de cas de rhumatisme articulaire aigu décrit avant cet âge. L’usage chez un enfant de moins de 36 mois sera donc « hors AMM ».

 

  • 1 dose – kg ↔ 7,5 mg (soit 15 mg/kg/jour en deux prises)
  • 33 dose – kg ↔ 250 mg (équivaut à un comprimé adulte 250 mg)
  • 66 doses – kg ↔ 500 mg (équivaut à un comprimé adulte 250 mg)

Angine : ne pas dépasser 33 doses-kg 2 fois par jour
Dans tous les cas attention donc si l’enfant pèse plus de 66 kg !

***

Zithromax® 40 mg / mL : 1500 mg ↔ 37,5 mL ↔ 75 dose (AZITHROMYCINE)

Posologie usuelle pédiatrique RCP : à partir de 36 mois : 20 mg / kg sans dépasser 500 mg en une prise unique pendant 3 jours

NB : L’indication de l’AMM est limitée à l’enfant de plus de 3 ans pour des angines documentées à streptocoque A bêta-hémolytique en alternative au traitement par les beta lactamines. Or, chez l’enfant de moins de trois ans les angines sont généralement virales, rarement due à un streptocoque et il n’y a pas de cas de rhumatisme articulaire aigu décrit avant cet âge. L’usage chez un enfant de moins de 36 mois sera donc « hors AMM ».

  • 1 dose – kg ↔ 20 mg (poso max enfant, une seule prise par jour donc)
  • 25 doses – kg ↔ 500 mg (2 comprimés adultes)

Attention donc si l’enfant pèse plus de 25 kg !

***

Josacine® (JOSAMYCINE)

Posologie usuelle pédiatrique Pharmacopée française : 30 à 50 mg / kg / jour en 2 prises

3 spécialités dont la pipette est toujours calibrée pour donner la même dose : Josacine® 125 mg /5 mL ; Josacine® 250 mg /5 mL ; Josacine® 500 mg /5 mL

  • 1 dose – kg ↔ 25 mg (soit 50 mg/kg/jour en deux prises)
  • 5 dose – kg ↔ 125mg
  • 20 dose – kg ↔ 500mg
  • 40 dose – kg ↔ 1000mg (poso max adulte)

Attention donc si l’enfant pèse plus de 40 kg !

***

Vogalene® 0,1 % : 150 mL ↔ 150 mg ↔ 455 doses (METOPIMAZINE)

Posologie usuelle pédiatrique Pharmacopée française : 0,5 à 1 mg / kg / prise
Posologie usuelle pédiatrique RCP :  

Modalités du sirop

  • 1 dose – kg ↔ 0,33 mg
  • 15 doses – kg ↔ 5 mg (= 5mL = une cuillère à café = un suppositoire)
  • 22,5 doses – kg ↔ 7,5 mg (= un lyoc)
  • 30 doses – kg ↔ 15 mg (= 2 cuillères à café)

Attention donc aux enfants de mois de 12 ans de plus de 15 kg et à partir de 12 ans si plus de 30 kg !

***

Cas des pipettes en mL

Attention danger, ces pipettes ressemblent à des pipettes poids et l’étourdi risque d’administrer des doses supérieures à la normale !

Atarax® 2mg / mL : 200 mL ↔ 400mg (HYDROXYZINE)

Posologie usuelle pédiatrique Pharmacopée française : répartir 1 mg /kg / jour sans dépasser 100 mg

Modalités

  • j’ai 2 mg dans une graduation 1 mL
  • Par jour, pour 1 kg il me faut 1 mg soit 0,5 mL (une demie graduation)
  • Donc par jour pour X kilos j’aurais une poso à X mg et donc à X/2 mL
  • NB : Pour 25 kg j’ai 25 mg et donc à 12,5 mL (= 1 comprimé adulte)
  • NB : Pour 50 kg j’ai 50 mg et donc à 25 mL (= 2 comprimés adultes, poso max par prise)

Si on utilise la pipette comme une pipette poids (10mL pour 10 kg par exemple), alors la dose reçue sera le double de la posologie normale

Attention donc si l’enfant pèse plus de 50 kg !

***

Ferrostrane 0,68% : 125 mL ↔ 850 mg (FER)

Traitement curatif, posologie moyenne : environ 3 mg/kg/jour (soit 0,44 mL/kg/jour jusqu’à 80 mg (18 mL))

Traitement préventif : 1 à 2 mg/kg/jour (soit 0,147 à 0,294 mL/kg/jour)

  • 1 mg  ↔  0,147 mL
  • 2 mg  ↔  0,294 mL
  • 3 mg  ↔  0,441 mL
  • 6,80 mg ↔  1 mL
  • 34 mg ↔  5 mL
  • 50 mg ↔  7,35 mL
  • 80 mg ↔  18 mL

A prendre de préférence entre les biberons ou avant les repas, l’horaire de la prise et la répartition sont à adapter en fonction de la tolérance digestive.

Afin de limiter les effets indésirables, il est conseillé de fractionner la dose en plusieurs prises quotidiennes.

Si possible, diluer dans l’eau et boire avec une paille pour limiter le contact avec les dents et se rincer la bouche après (risque coloration réversible à l’arrêt)

***

Fungizone 10% : 100 mL ↔ 10.000 mg (AMPHOTERICINE B)

ADULTE : 1,5 à 2 g / 24 heures en 3 à 4 prises

  • 1 mL  ↔ 100 mg
  • 5 mL ↔ 500 mg 

Donc 3 à 4 prises de 5mL par jour

Nourrissons et enfants

50 mg / kg / 24h en 2 ou 3 prises

jusqu’à 1.500 mg / 24

  • 1 mL  ↔ 100 mg ↔ patient de 2 kilos
  • 6mL  ↔ 600 mg ↔ patient de 6 kilos (soit 3 prises de 2mL)
  • etc…
  • 5 mL  ↔ 500 mg ↔ patient de 10 kilos
  • 15 mL  ↔ 1500 mg ↔ patient de 30 kilos (soit 3 prises de 5mL)

Attention donc si l’enfant pèse plus de 30 kg !

NB :

  • Prise de préférence en dehors des repas
  • La suspension peut aussi être utilisée sous forme de bain de bouche dans les candidoses buccales (3 à 4 prises par jour).
  • Le traitement sera poursuivi pendant 15 à 21 jours même si la guérison clinique intervient plus précocement.

***

Cas des pipettes en mg

Loxapac® 25 mg/mL  : 30mL / 750mg  (LOXAPINE)

SERINGUE GRADUEE EN MG de 5 en 5 jusqu’à 25 mg

Solian® 100 mg/mL  : 60mL / 6000mg  (AMISULPRIDE)

SERINGUE graduée EN MG de 50 en 50 jusqu’à 500 mg

 

Cas des pipettes compte gouttes

Celestene® 0,05%  : 100mL / 50mg / 4000 gouttes (BETAMETHASONE)

Posologie usuelle pédiatrique RCP :  

En pratique on voit souvent du 10 gouttes/kg/jour parceque c’est plus facile à calculer comme ça

Modalités de la solution buvable 0,05% (NB ça veut dire 0,05 g pour 100 mL)

  • 1 goutte ↔ 0,0125 mg ↔ 0,025 mL
  • 3 gouttes ↔ 0,0375 mg ↔ 0,075 mL (NB : RCP arrondi 3gtt ↔ 0,03 mg)
  • 4 gouttes ↔ 0,05 mg ↔ 0,10 mL
  • 6 gouttes ↔ 0,075 mg ↔ 0,15 mL
  • 10 gouttes ↔ 0,125 mg ↔ 0,25 mL
  • 24 gouttes ↔ 0,3 mg ↔ 0,6 mL
  • 40 gouttes ↔ 0,5 mg ↔ 1 mL

En pratique avec les 10 gouttes/kg/jour faciles à calculer on se trouve à faire du 0,125 mg/kg. C’est tellement tout le temps fait comme ça qu’il ne faudra pas prendre peur à la vue d’une moins courante poso de 20 gouttes/kg/jour puisqu’on pourrait encore monter jusqu’à 24 gouttes/kg/jour.

***

Topalgic® 100mg/mL : 10mL / 1000mg / 400 gouttes (TRAMADOL)

Posologie usuelle pédiatrique RCP :  

Modalités de la solution buvable 100 mg / mL

  • 1 goutte ↔ 2,5 mg ↔ 0,025 mL
  • 4 gouttes ↔ 10 mg ↔ 0,1 mL
  • 40 gouttes ↔ 100 mg ↔ 1 mL

Je propose ce tableau comme outil de dispensation du nombre de gouttes PAR PRISE

  0,5 mg/kg 1 mg/kg 2 mg/kg
10 kg 2 4 8
15 kg 3 6 12
20 kg 4 8 16
30 kg 6 12 24
45 kg 9 18 36
50 kg 10 20 40
NB 1 gtt / 5 kg 2  gtt  / 5 kg 4  gtt  / 5 kg

***

Vogalène® 0,4% : 30mL / 120mg / 1200 gouttes (METOPIMAZINE)

Posologie usuelle pédiatrique Pharmacopée française : 0,5 à 1 mg / kg / prise
Posologie usuelle pédiatrique RCP :  

Modalités de la solution

  • 10 goutte ↔ 1 mg
  • 50 gouttes ↔ 5 mg (=1/3 de la poso max enfant > 6 ans)

NB : la base de données publique indique : « Ce médicament n’est ou ne sera bientôt plus disponible sur le marché. « 

***

Haldol® 2mg/mL : 30mL / 60mg / 1200 gouttes (HALOPERIDOL)

Posologie usuelle RCP : selon les indication on retrouve des posologies de  0,5 mg, 1 mg, 2 mg, 5 mg, 10 mg par jour

Modalités de la solution

  • 1 goutte ↔ 0,1 mg
  • 10 gouttes ↔ 1 mg (un comprimé à 1 mg)
  • 20 gouttes ↔ 2 mg
  • 50 gouttes ↔ 5 mg (un comprimé à 5 mg)
  • 100 gouttes ↔ 10 mg

Par rapport aux comprimés, la solution avec compte-gouttes permet l’administration de doses uniques inférieures à 1 mg.

D’après le RCP, la solution avec compte-gouttes est destinée à être utilisée pour les doses uniques allant JUSQU’A 2 mg d’halopéridol. (NB : mais ça c’était avant la disparition de la solution avec pipette en mg).

Le RCP propose ce tableau

mg gtt mL
0,1 1
0,2 2
0,3 3
0,4 4
0,5 5 0,25
1 10 0,5
2 20 1
5+

Passer à la pipette en mL (NB : qui ne se fait plus)

2,5

« La seule forme orale adaptée à l’administration de doses supérieures à 2 mg est Haldol comprimé »

Vous voulez malgré tout convertir une prescription en mg vers des gouttes ? Si 1 mg correspond à 10 goutes alors X mg correspondent à 10 fois X gouttes

Vous avez une prescription en mL à convertir en gouttes ? Si 1 mL correspond à 20 goutes alors X mL correspondent à 20 fois X gouttes

***

Largactil® 40 mg/mL  (4%) : 30mL / 1200mg  (CHLORPROMAZINE)

1 goutte correspond à 1 mg

gtt mg mL
1 1 0,025
25 25 (1cp à 25mg) 0,625
40 40 1
100 100 (1cp à 100 mg) 2,5

***

Laroxyl® 40mg/mL : 20mL / 800mg / 800 gouttes (AMITRIPTYLINE)

Le 29 mars 2021, le dispositif compte-gouttes a été remplacé par une seringue doseuse graduée de 10 mg à 80 mg, par intervalle de 5 mg, afin de diminuer le risque d’erreur médicamenteuse PUIS le 19 juillet 2021 le dispositif compte goutte est revenu parceque la seringue en mL c’était pas génial génial en fait pour donner des faibles doses.

1 goutte correspond à 1 mg d’amitriptyline

gtt mg mL
2 2 0,05
4 4 0,15
6 6 0,2
8 8 0,1
10 10 0,25
25 25 (1 cp à 25 mg) 0,625
40 40 1
50 50 (1 cp à 50 mg) 1,25

***

Lysanxia® 15 mg/mL  : 20mL / 300mg / 600 gouttes (CLOAZEPAM)

1 goutte correspond à 0,5 mg

gtt mg mL
1 0,5 0,033
20 10 (1 cp à 10mg) 0,667
30 15 1
80 40 (1 cp ) 40 mg) 2,667

***

 

Rivotril® 2,5 mg/mL (0,25%)  : 20mL / 50mg / 500 gouttes (CLONAZEPAM)

1 goutte correspond à 0,1 mg

gtt mg mL
1 0,1 0,04
10 1 0,4
20 2 (1 cp à 2 mg) 0,8
25 2,5 1

***

Tercian® 40 mg/mL (4%)  : 30mL / 1200mg / 1200 gouttes (CYAMEMAZINE)

1 goutte correspond à 1 mg

gtt mg mL
1 1 0,025
25 25 (1cp à 25mg) 0,625
40 40 1
50 50 1,25
100 100 (1 cp à 100) 2,5

***

Theralene® 40 mg/mL (4%) : 30mL / 1200mg / 1200 gouttes (ALIMEMAZINE)

1 goutte correspond à 1 mg

gtt mg mL
1 1 0,025
5 5 (1 cp à 5 mg) 0,125
40 40 1

***

Valium® 10 mg/mL (1%) : 20mL / 200mg / 600 gouttes (DIAZEPAM)

Posologie RCP :

  • La posologie habituelle chez l’adulte dans l’anxiété est de 5 à 20 mg par jour
  • En psychiatrie: 20 à 40 mg par jour.

Modalités de la solution

  • 1 goutte ↔ 0,33 mg
  • 3 gouttes ↔ 1 mg
  • 6 gouttes ↔ 2 mg (un comprimé à 2 mg)
  • 15 gouttes ↔ 5 mg (un comprimé à 5 mg)
  • 30 gouttes ↔ 10 mg (un comprimé à 10 mg)

***

ZYMA-D2 10.000 UI / ML : 10 mL  UI / 333 gtt

ZYMA-D2

  • 1 gtt ↔ 300 UI
  • 2 gtt ↔ 600 UI
  • 3 gtt ↔ 900 UI
  • 4 gtt ↔ 1.200 UI
  • 6 gtt ↔ 2.000 UI
  • 8 gtt ↔ 2.400 UI
  • 10 gtt ↔ 3.000 UI

NB : conservation 3 mois après ouverture

***

AUTRES

Bon vous avez compris le principe.

On pourra s’aider du tableau suivant réalisé par @Vidalactu

Cas des cuillères exotiques

DAKTARIN® 2% GEL BUCCAL, avec réglette 1,25 et 2,5 mL (MICONAZOLE)

  • CI < 4 mois
  • 4 à 24 MOIS :  1 CM 1,25 mL X 4/J
  • > 2 ANS et adultes : 1 CM 2,5mL X 4/J

PENDANT 7 À 15 JOURS (Le traitement doit être continué pendant au moins une semaine après que les symptômes aient disparu)

Chaque dose doit être divisée en petites portions et le gel appliqué sur la (les) zone(s) affectée(s) avec un doigt propre. Le gel ne doit pas être appliqué au fond de la gorge en raison du risque de suffocation.

Le gel ne doit pas être avalé immédiatement, mais gardé dans la bouche aussi longtemps que possible

Primalan® 0,5 mg / mL avec cuillère de 2,5mL (MEQUITAZINE)

  • 1,25 mg / 5 kg ↔ 2,5 mL / 5 kg ↔ 1 CM / 5 kg
  • 10 mg / 40 kg ↔ 20 mL / 40 kg ↔ 8 CM / 40 kg (= 1 comprimé adulte)

Usuellement PAR JOUR 1 CM par tranche de 5 kg avec maximum 8 CM /j

***

1. ANSM, 2016 : Solution buvable de tramadol chez l’enfant : attention aux erreurs médicamenteuses – Point d’information
2. 20 minutes, 11/10/16 : Un bébé décède à la suite d’une surdose de Doliprane
3. DOLSTIC 100 mg/ml solution buvable
4. ANSM, 25/11/2013 : Pipettes et autres dispositifs d’administration des solutions buvables : attention aux erreurs – Point d’Information
5. Fiche info de l’AdvilMed 20mg/mL sur la base de donnée public des médicaments

Qui veut devenir préparateur en pharmacie ?

Illustration : Fallout Science Perk by 0zhan on deviantart

Les sciences pharmaceutiques représentent le gros de la formation du préparateur. Avec une revalorisation de son coefficient à 8, cette épreuve de 3H est un moment clé de l’examen pour l’obtention du diplôme de BP Préparateur en Pharmacie.

Voici quelques commentaires sur le sujet de l’examen national de mai 2017. Dans l’ensemble le sujet est assez simple tout en étant pertinent pour la pratique pro (beaucoup de conseils à donner) mais le sujet manque de charme à mon goût. Les situations sont trop simplement décrites, on voit bien les rails sur lequel le MJ fait avancer son scénario et en tant que joueur ça m’ennuie : )

Il vous suffit de cliquer sur une question pour voir apparaitre ma proposition de réponse.

Situation professionnelle

Monsieur DURAND (âgé de 63 ans et pesant 85 kg), comme tous les mois, se présente à la pharmacie avec la prescription de son généraliste:

  • SIMVASTATINE 10 mg : 1 comprimé le matin
  • METFORMINE CHLORHYDRATE 850 mg : 1 comprimé le matin et le soir
  • REPAGLINIDE 0,5 mg : 1 comprimé le matin
  • ALLOPURINOL 200 mg : 1 comprimé le soir
  • ENALAPRIL 5 mg : 1 comprimé le matin
  • Traitement pour 6 mois

Madame DURAND (âgée de 61 ans et pesant 60 kg) l’accompagne pour prendre son traitement habituel :

  • LEVOTHYROXINE 75 µg : 1 comprimé le matin à jeun
  • CALCIUM VITAMINE D3 500 mg/400 UI : 1 comprimé à sucer matin et soir
  • PARACETAMOL 1G : en cas de douleurs, 1 comprimé trois fois par jour
  • Traitement pour 6 mois

En plus, elle apporte aujourd’hui deux nouvelles ordonnances de son médecin généraliste.

La première est destinée à la pharmacie :

  • OFLOXACINE 200 mg : 1 comprimé matin et soir pendant 5 jours
  • PHLOROGLUCINOL 80 mg : 2 comprimés en cas de douleur, maximum 3 fois par jour pendant 3 jours

La deuxième est destinée au laboratoire d’analyses médicales:

  • Faire pratiquer par LAM : ECBU

Anatomie – Physiologie

1. L’appareil digestif (11,5 points)

1.1. Légender le schéma

class= »aligncenter size-full wp-image-428″ />
1. Diaphragme
2. Foie
3. Canal hépatique
4. Pancréas
5. Canal de Wirsung
6. Duodenum
7. Canal cystique
8. Vésicule biliaire
9. Canal cholédoque
10. Ampoule de Vater
NB : J’ai l’impression que dans la charte de rédaction de l’examen il y a un item « schéma moche »… bref c’est check cette année encore

Source : http://musibiol.net/

1.2. Donner la définition d’une hormone

Substance chimique messagère libérée dans le sang par une cellule endocrine afin d’agir sur des cibles situées à distance. (NB : Question très classique)

1.4. Indiquer le rôle de chacune de ces hormones

Insuline (hypoglycémiante) et glucagon (hyperglycémiante) (NB : Les bases c’est bien mais je trouve vraiment dommage que l’insuline ou le glucagon ne soient pas traités en pharmacologie dans la suite du sujet)

1.5. Nommer précisément l’organe et les cellules qui synthétisent chacune de ces hormones.

ilots de Langerhans du pancréas : Insuline (bêtas) et glucagon (alphas)

2. L’appareil urinaire : (5 points)

1.1. Légender le schéma

1. Rein droit
2. Veine
3. Artère
4. Uretère
5. Vessie
6. Urètre
7. Méat urétral
NB : c’est cadeau

Source : http://viasvt.fr/

2.2. Nommer l’unité fonctionnelle du rein qui permet la formation de l’urine.

Néphron (NB : pour la cohérence j’aurais demandé l’unité fonctionnelle de l’intestin dans la première partie)

2.3. Préciser les deux éléments qui différencient l’appareil urinaire masculin de l’appareil urinaire féminin.

– Voies génito-urinaire communes chez l’homme et dissociées chez la femme.
– Différence de longueur de l’urètre (court chez la femme) et localisation du méat urétral (proximité de l’anus chez la femme).

3. Le squelette (7 points)

3.1. Expliquer les deux rôles de la vitamine D sur la calcification du squelette.

Le rôle essentiel de la vitamine D s’exerce surtout à deux niveaux. Elle augmente les capacités de l’intestin à absorber le calcium et les phosphates. elle favorise la minéralisation des os.

3.3. Pour chacune de ces hormones, préciser le lieu de synthèse.

Parathormone (Parathyroïde), Calcitonine (Thyroïde)

3.4. Pour chacune de ces hormones, indiquer leur action sur la calcémie.

Parathormone (hypercalcémiante), Calcitonine (hypocalcémiante) (NB : le sujet aborde la femme âgée et les AIS, dommage que l’influence de ces paramètres sur le remodelage n’ait pas été approfondi)

4. La thyroïde : (6,5 points)


4.1. Donner les noms et abréviations des hormones iodées sécrétées par la thyroïde.

Triiodothyronine (T3), tétraiodothyronine (thyroxine = T4) (NB : ok pour la T4, mais demander le nom de la T3 aux préparateurs c’est bof bof)

4.2. Compléter le schéma représentant la régulation de la sécrétion de ces hormones thyroïdiennes (les abréviations sont acceptées).

[Hypothalamus] > TRH > [Hypophyse antérieure] > TSH > [Thyroïde] > T3, T4 (NB : déjà tombé il y a quelques années)

4.3. Donner un exemple de glande endocrine, de glande exocrine et de glande mixte (ou amphicrine).

glande endocrine (Thyroïde), de glande exocrine (Glande sébacée) et de glande mixte (Pancréas).

Pathologies

1. Le diabète (16 points)

1.1. Donner la valeur de la glycémie à jeun qui permet de diagnostiquer un diabète.

1,26 g/L (NB : je pense que c’est un savoir à maitriser pour le préparateur, mais je ne pense pas voir beaucoup de bonnes réponses. J’aurais demandé les valeurs normales au passage.)

1.3. Citer les deux principaux signes cliniques permettant de diagnostiquer un diabète.

– Pour le DT1 : polyurie, polydypsie, polyphagie, asthénie, amaigrissement.
– Pour le DT2, le patient reste longtemps asymptomatique.

1.4. Citer deux signes biologiques (en dehors de la glycémie) permettant de diagnostiquer un diabète.

Ok ok, pas le glucose dans le sang…. dans les urines alors 🙂 Et les corps cétoniques au passage. (NB : question pertinente pour évaluer la maitrise de la patho, et en corrélation avec le volet DM de l’épreuve)

1.6. Indiquer quatre complications pouvant toucher différents organes du patient atteint de diabète

– Microangiopathie : rétinopathie diabétique, nephropathie diabétique, pathologies plantaires
– Macroangiopathies : AVC, IDM, AOMI
(NB : les bases)

1.7. Donner à Monsieur DURAND quatre conseils hygiéno-diététiques importants qui lui permettront d’éviter ces complications.

– contrôle du poids
– alimentation
– activité physique
– hygiène du pied
(NB : beaucoup de questions de conseils dans l’épreuve, c’est bien)

2. L’infection urinaire (6 points)

2.2. Citer les deux principaux signes cliniques de cette infection.

Pollakiurie, pyurie, brûlures mictionnelles (NB : cadeau)

2.4. Indiquer la signification des initiales ECBU

Examen cytobactériologique des urines (NB : cadeau)

2.5. Rappeler quatre conseils à Madame DURAND pour lui permettre de réaliser cet ECBU dans de bonnes conditions.

Le conseil primordial étant de réaliser l’examen avant la prise d’ATB pour ne pas fausser les résultats.
Modalité de recueil des urines…
(NB : bof, même si ce n’est pas inintéressant, mais ce n’est pas dans les priorités à évaluer je trouve)

3. L’ostéoporose (4 points)

3.3. Délivrer à Madame DURAND deux conseils hygiéno-diététiques majeurs afin préserve son capital osseux.

– Alimentation
– Soleil
– Activité physique
(NB : encore des conseils)

4. L’hypothyroïdie (6 points)

4.1. Nommer le phénomène physiologique qui permet la régulation permanente de la sécrétion des hormones thyroïdiennes

Notion de rétrocontrôle (NB : on sent la cohérence avec la question 4.2.2. mais je pense que les élèves vont passer à côté)

4.2. Le médecin a diagnostiqué à Madame DURAND un syndrome d’hypothyroïdie à la suite des résultats d’une prise de sang

4.2.1. Nommer toutes les hormones dosées qui permettent de diagnostique un problème de thyroïde

TSH, T4 (NB : je mise sur peu de bonnes réponses de la part des élèves)

4.2.2. Préciser, pour chacune de ces hormones, l’anomalie détectée pour l’hypothyroïdie de madame DURAND (augmentation ou diminution du taux)

Dans le cas d’un problème lié à la thyroïde même on s’attend à une baisse de T4 avec augmentation de TSH (NB : pas inintéressant mais c’est limite comme question sur le fond et la forme)

4.3. Citer deux symptômes cliniques de l’hypothyroïdie

Asthénie, prise de poids, froid, constipation, …

5. La goutte

5.1. Définir cette pathologie

Hyperuricémie accompagnée de crises d’arthrites / lithiases

5.2. Citer la localisation préférentielle des tophi dans cette pathologie

Articulation du gros orteil (NB : ça aurait été bien de demander de définir les tophi, de questionner sur les signes urinaires)

5.3. Délivrer à monsieur DURAND deux conseils hygiéno-diététiques pertienents afin d’éviter une nouvelle crise de goutte.

S’hydrater régulièrement et suffisament et limiter l’apport d’acide urique dans l’alimentation (NB : les conseils, c’est bien, mangez en)

Pharmacologie

1. Les médicaments hypoglycémiants: (23 points)

1.1. Compléter le tableau

1.2. La metformine: préciser le moment préférentiel de la prise de ce médicament en justifiant la réponse.

Risque de troubles intestinaux : prise en fin de repas. (NB : les bases)

1.3. Deux familles de médicaments hypoglycémiants oraux agissent en stimulant la sécrétion d’insuline par l’organisme.

1.3.1. Citer les noms de deux familles de médicaments.

Sulfamides hypoglycémiants et glinides (NB : demander deux hypoglycémiants oraux aurait suffit. Je pense que la précision du mécanisme va entrainer une erreur 404 chez les élèves)

1.3.2. Indiquer le risque majeur entraîné par la prise de ces médicaments.

Les sulfamides hypoglycémiants sont… wait for it… hypoglycémiants ! (la base, tant qu’à aborder le principe de l’excès d’effet j’aurais posé la même question pour les anti-HTA)

1.4. Après plusieurs années de traitement par les antidiabétiques oraux, l’équilibre glycémique de Monsieur DURAND n’est plus satisfaisant, son médecin envisage un autre traitement. Citer ce traitement.

Bithérapie orale (départ) > ajout d’un antidiabétique injectable (analogue du GLP) / insulinothérapie (NB : bonne question, la base du DT2 avec la notion d’insulinopénie)

1.5. Monsieur DURAND a contracté le mois dernier une angine bactérienne. Son médecin généraliste lui a prescrit un antibiotique adapté et de la prednisolone 20 mg (SOLUPRED 20 mg CP ORODISPERSIBLE) pendant trois jours.

1.5.1. Donner la classe pharmacologique de la prednisolone.

AIS (NB : la corticothérapie pour une angine… j’aurais orienté le sujet sur le streptocoque et les ATB)

1.5.2. Indiquer l’impact que la prednisolone peut avoir sur la glycémie de Monsieur DURAND.

Hyperglycémie (NB : excellente question mais je pense que la majorité des élèves va répondre à pile ou face)

1.6. Le traitement antibiotique prescrit à Monsieur DURAND pour son angine lui a déclenché une mycose buccale. Son médecin généraliste lui a prescrit alors une application locale de miconazole (DAKTARIN® 2% gel buccal) pendant dix jours.

1.6.1. Indiquer l’influence du miconazole sur les enzymes hépatiques.

Inhibiteur enzymatique (NB : on va voir si les élèves maitrisent leurs classiques)

1.6.3. Préciser le risque encouru lors de l’association du miconazole avec la simvastatine et le repaglinide.

Aucun risque d’après le Thésaurus. Un risque théorique de rhabdomyolyse avec les statine d’après le guide des interaction de la revue Prescrire. Pas de risque pour les glinides à ma connaissance (confusion du rédacteur avec les sulfamides ?)

2. Les antibiotiques : (15 points)

2.1 . Observer le résultat du test pratiqué par le laboratoire d’analyses médicales après l’ECBU réalisé par Madame DURAND

2.1.1. Nommer ce test.

Antibiogramme (Bonne idée de sujet mais trop survolé)

2.1.3. Préciser le numéro de l’antibiotique choisi par le médecin en justifiant la réponse.

ATB 5 : disque d’inhibition large = même à faible concentration (= éloigné du disque) l’ATB exerce son action.

2.2. Compléter le tableau relatif aux antibiotiques

2.3. Le médecin a prescrit à Madame DURAND pour son infection urinaire de l’ofloxacine. Citer deux effets indésirables spécifiques majeurs (hors hypersensibilité à la molécule) de cette famille d’antibiotiques.

Photosensibilisation, tendinopathies, nephropathies (NB : classique. J’aurais aimé plus de détails, en plus de l’antibiogramme, sur le contexte patient qui a amené le médecin à ce choix d’ATB)

3. Les médicaments de l’hypertension artérielle: (9 points)

3.1. Indiquer à quelle famille de médicaments hypotenseurs appartient l’énalapril.

-pril = Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (NB : des question sur les segments clés auraient été plus intéressant)

3.2. Citer quatre autres familles de médicaments utilisés dans le traitement de l’hypertension artérielle.

– ARA II
– Beta bloquants
– Diurétiques
– ICa
(NB : J’aime bien l’idée de vue d’ensemble)

4. Les médicaments de la goutte : (14 points)

4.3. Préciser le moment préférentiel de prise de cette DC en justifiant la réponse.

Après le repas pour limiter les troubles digestifs (NB : encore une question de conseil. Ca c’est intéressant)

4.4. Indiquer le risque encouru par le patient au cours des premiers jours de son traitement antigoutteux.

Risque de provoquer une crise de goutte (NB : maitrise des EI, ça m’intéresse)

4.5. Pour éviter ce risque, le médecin prescrit à Monsieur DURAND du COLCHIMAX® dont la composition est la suivante: Tiémonium: 50 mg + Opium poudre: 12.5 mg + Colchicine : 1 mg.

4.5.2. Expliquer l’intérêt d’associer cette molécule avec les deux autres présentes dans le COLCHIMAX

Synergie d’association d’antalgiques avec des mécanismes d’action différents

4.6. Dans la monographie de la spécialité COLCHIMAX® du dictionnaire VIDAL 2016, il est écrit la phrase suivante: « Après administration orale, la colchicine est rapidement absorbée au niveau du jéjunum et de l’iléon. La colchicine absorbée par voie orale subit un cycle entéro-hépatique. Après administration d’une dose orale unique de 1 mg, le pic plasmatique est atteint entre 30 et 90 minutes. La liaison aux protéines plasmatiques il est de 40%. La demi-vie d’élimination varie entre 20 et 40 heures».
Expliquer les cinq termes soulignés.

  • Absorbée

    La molécule « absorbée » est en fait passée dans le sang. L’absorption correspond aux modalités de transfert du principe actif vers le milieu intérieur

  • cycle entéro-hépatique

    Après avoir subit une élimination intestinale via la voie biliaire du foie, certaines molécules peuvent être réabsorbées par l’intestin, retournant ainsi vers le foie via la veine porte hépatique.

  • pic plasmatique

    Le pic plasmatique est la valeur maximale atteinte par la concentration plasmatique après administration

  • liaison aux protéines plasmatiques

    Dans la circulation générale, le médicament peut se lier aux protéines plasmatiques présentes pour former des complexes (forme de réserve, non active, non métabolisée, non éliminée). Dans le cas présent il en résulte que 60% du médicament est sous forme libre (forme qui diffuse dans l’organisme pour être active, métabolisée et éliminée).

  • demi-vie d’élimination

    La demi-vie (t1/2) est un paramètre pharmacocinétique indiquant le temps nécessaire pour passer d’une concentration plasmatique à se moitié. (NB : dans le cas présent, la da demi-vie est longue car supérieure à 24h)

4.7. L’extrait de la monographie précédente illustre une phase de la pharmacologie, préciser laquelle et en donner la définition.

Pharmacocinétique : devenir qualitatif et quantitatif du médicament dans l’organisme (« mouvement du médicament dans l’organisme / action de l’organisme sur le médicament »)

5. Le paracétamol : (6 points)

5.2. Indiquer la classe pharmacologique précise du paracétamol.

antipyrétique et antalgique palier I de l’OMS (douleurs légères à modérées)

5.3. Citer les indications précises du paracétamol.

fièvre et douleurs (NB : petit papa noel, quand tu descendra du ciel, viens avec des questions moins chiantes)

5.4. Donner un conseil de prise du paracétamol à Madame DURAND.

85kg : 1 cp par prise, jusqu’à 3 à 4 fois par jour en espacant les prises d’au moins 4 heures (NB : bon dans le doute c’est toujours bien de vérifier ça)

5.5. Citer deux molécules fréquemment associées au paracétamol pour en augmenter son effet thérapeutique.

– Antalgiques paliers II : codéine, tramadol, poudre d’opium
– Caféine

6. la simvastatine est un médicament hypocholestérolémiant.

6.1. Donner la classe pharmacologique précise de la simvastatine.

Inhibiteur de l’HMGCoA réductase (NB : ahah, les élèves vont maudire le « précise ». Je mettrai une note de style à ceux qui me diront « inhibiteur de l’enzyme qui inhibe la formation du cholestérol »)

6.3. Proposer deux autres classes d’hypocholestérolémiants que le médecin pourrait prescrire à la place de la simvastatine.

– Fibrates (Fénofibrate)
– Inhibiteur sélectif de la résorption de cholestérol au niveau de la bordure en brosse de l’intestin (Ezetimibe)
(NB : J’aime bien l’idée de chercher les alternative, mais j’aurais aimé un motif de recherche pour donner un peu de saveur à ce sujet)

Homéopathie

Madame DURAND, une semaine après son infection urinaire, consulte un médecin homéopathe et se présente à la pharmacie avec l’ordonnance suivante :
– Sérum anti-colibacillaire 8 DH : 1 ampoule buvable toutes les 6 heures pendant 3 jours (1 boite) de 12 ampoules)
– Apis melifica 5 CH: 5 granules 4 fois par jour pendant 15 jours
– Sepia 15 CH : 1 dose par semaine le dimanche pendant 1 mois

2. Citer l’autre méthode de dilution utilisée en homéopathie. (0,5 point)
3. Expliquer la différence entre ces deux méthodes (1 point)

4. Classer les trois médicaments prescrits du plus dilué au moins dilué. (l point)

J’adore l’idée de faire compter le nombre de zéros après la virgule aux élèves !

5. Donner l’origine des souches homéopathiques de chacun de ces médicaments (1,5 points)

6. Effectuer la délivrance en indiquant le nombre d’unités délivrées pour chaque remède. Justifier les calculs. (1,5 points)

Il aurait été plus pertinent de calculer le coût du traitement et le prix de reviens au kilo

7. Donner à Madame DURAND trois conseils pour la prise optimale de son traitement homéopathique (1,5 points)

– Ne pas s’injecter les ampoules buvables
– Pour compter les granules à prendre à chaque prise utilisez vos doigts, vous en avez cinq ça devrait faire l’affaire
– Si vous avez oublié de prendre la dose du dimanche, contactez votre centre de pharmacovigilance afin de savoir quel délai vous avez pour la rattraper

Dispositifs médicaux

1. Monsieur DURAND, au vu de sa prescription, souffre de diabète. Il doit, pour son suivi thérapeutique, mesurer régulièrement sa glycémie et sa glycosurie grâce à l’utilisation d’autotests. (6 points)

1.1. Donner la définition d’un autotest.

Un autotest est un test de diagnostic, réalisable à domicile par le patient lui-même, en vue d’obtenir une réponse sur son état de santé, ou de contrôler l’évolution d’une maladie par exemple. (NB : oui j’ai pas répondu aux questions d’homéo c’est normal)

1.2. Nommer l’élément que l’on recherche grâce à l’utilisation des bandelettes urinaires KETODIASTIX

Corps cétoniques (NB : j’aime la question mais ça manque de contexte)

1.3. Citer tous les dispositifs médicaux nécessaires à un diabétique pour mesurer sa glycémie.

Lancettes +/- stylo autopiqueur, bandelettes réactives, lecteur, collecteur de déchets (NB : encore une fois ça manque de contexte)

1.4 Rappeler à Monsieur DURAND quatre conseils pour l’utilisation optimale de ces dispositifs.

– ne pas piquer les doigts de la préhension
– ne pas piquer la pulpe
– laver les mains à l’eau et au savon, pas à l’alcool
– ne pas laisser de lancettes dans le stylo et évacuer les déchets de soins à risque infectieux< dans un collecteur adapté
(NB : encore du conseil, c’était un sujet vraiment très intéressant pour ça)

2. Madame DURAND, souffrant d’une infection urinaire, doit contrôler régulièrement sa température à l’aide d’un thermomètre médical. (4 points)

2.2. Citer deux types de thermomètres médicaux.

Thermomètre digital à sonde, thermomètre à colonne au Gallium, thermomètre laser/infra-rouge

FIN

Lily of the DEATH valley

Le muguet (Convallaria majalis L. aka « lily-of-the-valley ») est une plante autrefois utilisée comme plante médicinale mais qui ne trouve plus aucune usage thérapeutique actuellement. Tous ses organes contiennent des hétérosides cardiotoniques de type cardénolide. La composition est complexe avec près de 40 hétérosides construits sur une dizaine de génines et est étroitement dépendante de l’origine géographique [1,2].

Les hétérosides cardiotoniques sont des molécules que l’on retrouve dans la digitale ou le laurier rose. Toutes ces plantes sont trop dangereuses pour être utilisées en phytothérapie et sont responsables d’intoxications potentiellement graves [5]. Leur usage est donc réservé à la pharmacognosie. On a pu en extraire des molécules comme la digoxine et on cultive d’ailleurs la digitale laineuse à cet effet.

Le muguet est connu depuis le XVIe siècle pour être un « fortifiant du cœur ». Les hétérosides cardiotoniques sont en effet caractérisés en pharmacologie par une série de propriétés connues sous le sigle des « 3R » : ils Ralentissent (le rythme), Renforcent (la force de contraction)  et Régularisent (le rythme) (Effets C-D-I+). En pratique on se sert des propriétés de la digoxine dans le traitement de l’insuffisance cardiaque et de certains troubles du rythme cardiaque. Son usage est cependant de plus en plus restreint du fait de sa marge thérapeutique étroite et de la présence d’autres thérapeutiques de référence  dans ces domaines.

L’alerte sur la toxicité du muguet est le marronnier de la pharmaco.

Il semble cependant que les réels cas d’intoxications soient particulièrement rares du fait

  • d’une faible résorption intestinale des cardénolides ;
  • de l’amertume des fruits qui n’incitent pas à sa consommation massive et des vomissements qui interviennent souvent rapidement (quel que soit la partie de la plante en cause) ;
  • de l’absence des fruits sur les brins commercialisés le premier mai ;
  • d’une  période d’exposition à la plante relativement courte.

Les centres antipoisons reçoivent principalement des appels au sujet d’enfants, personnes âgées ou démentes ayant bu l’eau ayant servi à conserver le bouquet. Des études sur l’animal n’ont pas confirmé cette toxicité [1]. L’analyse de 2639 cas d’ingestion de muguet aux États-Unis n’a mis en évidence de symptômes que pour 6,1% des intoxiqués dont 3 seulement ont présenté une symptomatologie sévère [3].

Pour le reste, un centre antipoison indique que « l’ingestion d’une grande quantité de plante (5 baies et plus, 2 feuilles ou 2 tiges et plus) nécessite une prise en charge à l’hôpital avec monitoring cardiaque. » [4]

En conclusion, les usages alimentaires et thérapeutiques de la plante en l’état sont exclus et  il est légitime d’être vigilant sur l’introduction de cette plante dans nos foyers. Les données sont cependant rassurantes en cas d’intoxication.

Pour rappel, en cas d’urgence, les numéros à contacter rapidement sont :

 

Références :

Illustration : biologie.ens-lyon.fr

1. D Frohne, H J Pfänder, R Anton : Plantes à risques (TEC ET DOC / EM INTER / LAVOISIER)

2. Jean Bruneton : Pharmacognosie, Phytochimie – Plantes médicinales (aka « LE  BRUNETON ») (TEC ET DOC / EM INTER / LAVOISIER)

3. EP Krenzelok , TD Jacobsen , JM Aronis. Lily-of-the-Valley (Convallaria majalis) exposures: are the outcomes consistent with the reputation? J Toxicol Clin Toxicol 1996; 34: 601.

4. Centre antipoison Belge http://www.centreantipoisons.be

5. Dictionnaire des sciences médicales – tome 27 – 1818 (au sujet du laurier rose)

La soupe Miso

Cherchez l’erreur

Il se dit par chez moi qu’une femme enceinte a fini aux urgences après s’être vue délivrer par erreur du MISOPROSTOL pendant sa grossesse. L’horrible conclusion que l’on pouvait redouter dans une telle situation ne s’est pas fait attendre. En tant que formateur qui répète à longueur d’année à ses élèves le sens du mot tératogène et les molécules concernées c’est une incompréhension totale qui vient s’ajouter à l’effroi.

Pour essayer d’ajouter un verrou supplémentaire afin d’enrayer l’enchainement d’erreurs pouvant aboutir à ce drame, un décret vient de paraitre afin d’améliorer l’information des patients sur la présence d’une substance tératogènes dans leurs médicaments [1].

Pour rappel, voici une liste non exhaustive de médicaments tératogènes ou foetotoxiques.

L’outil indispensable pour la prise en charge pharmacologique d’une femme enceinte ou susceptible de l’être se nomme Le CRAT (Centre de Référence sur les Agents Tératogènes). Pour ceux d’entre vous qui ne connaissent pas encore comment ça fonctionne, c’est assez simple :

A travers leur indexation par pathologie ou par médicament, vous trouverez de quoi vous rassurer et surtout rassurer les patientes vis-à-vis du risque pour la grossesse.

Concernant le MISOPROSTOL ce n’est pas rassurant du tout. Il est classé par le CRAT comme « Médicaments tératogènes à proscrire pendant au moins les 2 premiers mois de grossesse, et si possible au-delà, sauf indication exceptionnelle ». Et pour cause ! Il s’agit d’une molécule utilisée dans les protocoles d’interruption de grossesse !

Le MISOPROSTOL en pharmacie d’officine

Attention les problèmes évoqués ici sont ceux rencontrés par le pharmacien d’officine : merci aux hospitaliers de rengainer.

En pharmacie d’officine, il nous est tous arrivé de voir arriver des ordonnances de MISOPROSTOL sous la forme d’une prescription de Cytotec® comme l’a bien fait remonter un débat organisé par le compte @Red_Pharma.

Voilà les quelques points à retenir pour comprendre les problèmes posés par la présentation d’une ordonnance de Cytotec® en pharmacie d’officine.

  • La seule présentation de MISOPROSTOL délivrable est le Cytotec®, une spécialité à prescription médicale obligatoire prescrite de manière assez anecdotique dans l’indication de son AMM, la prévention des ulcères gastriques ;
  • L’autre présentation existante de MISOPROSTOL est le Gymiso®, une spécialité destinée à être fournie aux médecins agréés pour les IVG médicamenteux afin qu’ils les dispensent eux même aux patientes dans un souci de limiter le nombre d’intervenants pour la patiente ;
  • Le RCP du Gymiso® et l’Ordre des pharmaciens [3] sont très clairs : Il est interdit à un pharmacien d’officine de délivrer du Gymiso® à une patiente pour une IVG ;
  • Vu que l’IVG n’est pas l’indication du Cytotec® et qu’il y a le Gymiso® pour ça : Il est interdit à un pharmacien d’officine de délivrer du Cytotec® à une patiente pour une IVG (voir Loi sur le « hors AMM » [2]) ;
  • Concernant les autres prescriptions de MISOPROSTOL à usage gynécologique chez la femme enceinte tels que la grossesse arrêtée ou la fausse couche incomplète, il me semble légitime pour le pharmacien d’officine d’appliquer les mêmes règles que pour la dispensation du Gymiso® et donc d’en refuser, ainsi que pour le Cytotec®, la délivrance directe à la patiente ;
  • Enfin concernant l’usage de Cytotec® dans la préparation à la pose d’un dispositif intra-utérin, le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF)[4] indique « [qu’] il n’y a pas de bénéfice à ce jour au misoprostol pour la pose des DIU quelle que soit la parité ». excluant de ce fait la possibilité d’un usage hors AMM (voir Loi sur le « hors AMM » [2]).

Pour toutes ces raisons, un pharmacien d’officine  devrait

  1. ne pas référencer le Cytotec®
  2. sursauter lorsqu’on lui présente une ordonnance de Cytotec® (ou lorsqu’il croit en avoir déchiffré sur une ordonnance)
  3. refuser la délivrance de Cytotec® hors indication de son AMM

La seule situation ou il semble envisageable de délivrer le Cytotec® hors AMM en officine de ville est en prémédication avant hystéroscopie diagnostique ou opératoire dans certains cas difficiles chez la patiente avant la ménopause (CNGOF) [4]

Résumé en images

Références
Image : Artwork alien 3 par Sam Markiewicz
1. Décret n° 2017-550 du 14 avril 2017 relatif à l’apposition d’un pictogramme sur le conditionnement extérieur de certains médicaments ou produits
2. Réglementation sur l’usage « Hors AMM » : Article L5121-12-1
3. Journal de l’Ordre des Pharmaciens 2012 N°12 p14 (PDF)
4. Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) 2013. État des lieux et expertise de l’usage hors AMM du misoprostol en gynécologie-obstétrique (PDF)

Vers l’infinuit et au delà

Depuis le 10 avril 2017, les spécialités contenant du Zolpidem (Stilnox® ou autre) sont passées du statut de « médicament liste I hypnotique » au statut de « médicament liste I hypnotique assimilé stupéfiant » [1]. Le dernier hypnotique à avoir subit ce sort était le Rohypnol® qui a fini par être retiré [2].

Pour rappel, un médicament liste I nécessite obligatoirement une ordonnance pour sa première délivrance, qui doit avoir lieux dans les 3 mois suivant la rédaction, et ses renouvellements si le prescripteur l’a prévu [art R5132-22 du CSP]. La durée de prescription ne peut être faite pour une durée de traitement supérieure à douze mois [art R5132-21 du CSP]. Les hypnotiques font exceptions à ces règles puisque la durée maximale de traitement est de un mois et que leur renouvellement sur l’ordonnance est interdit [3].

Un traitement hypnotique doit être le plus bref possible, de quelques jours à 4 semaines (AMM) afin de limiter les effets indésirables qui en découlent : chute, troubles de la mémoire, diminution de la vigilance le lendemain. Les personnes âgées sont particulièrement exposées à ces effets indésirables. Leur usage chronique expose en outre à des phénomènes de dépendance couramment observé en pratique pour les benzodiazépines, les hypnotiques et le Zolpidem en particulier du fait de sa large prescription. Plus que son potentiel iatrogène, qui n’est pas pire qu’un autre, c’est ce large usage qui a conduit le Zolpidem à se voir attribué certaines des contraintes des médicaments stupéfiants.

La prescription d’un médicament stupéfiant ou assimilé doit être rédigée :

  • SUR une ordonnance sécurisée (à usage manuscrit et informatique) fabriquées par des sociétés agréées par l’AFNOR et dont les caractéristiques servant de point de contrôle sont fixées par Arrêté à la manière d’un billet de banque pour éviter sa contrefaçon [4].
  • d’une MANIÈRE sécurisée afin d’éviter sa modification post rédaction par le prescripteur

Concernant l’art et la manière de remplir toute ordonnance de stupéfiants ou assimilés, il faut obligatoirement (art R5132-5 et R5132-29 du CSP)

  • Pour le produit :
    • Nom
    • Forme galénique
    • Dosage (EN TOUTES LETTRES)
  • Pour la posologie
    • Nombre d’unités thérapeutiques par prise (EN TOUTES LETTRES)
    • Nombre de prises (EN TOUTES LETTRES).
  • NB :
    • il n’est pas fait état de la durée de traitement en toutes lettres (sauf à considérer qu’elle est partie intégrante du nombre de prises, ce que ne semble pas être le cas si on se réfère aux exemples fournis sur le site MEDDISPAR de l’Ordre des Pharmaciens)
    • il n’est pas fait état de l’obligation de remplir le carré en bas à droite (mais il doit être présent sinon l’ordonnance n’est pas sécurisée …)

Après ça se complique puisque les choses peuvent varier entre les stupéfiants et les assimilés stupéfiants, voir entre deux assimilés stupéfiants.

On va se concentrer uniquement sur le zolpidem aujour’soir.

Le nouveau texte [5] dit :

  • Pas de chevauchement mais 0 délais de carence (art. R5132-33 à l’exception du 1e alinéa)
  • Ne dit rien au sujet des art R.5132-33, R.5132-35, R.5132-10, R.5132-36 du CSP, ni de l’art L162-4-2 du CSS. Ce qui veut donc dire
    • La délivrance n’est pas soumise à un délai de carence de 3 jours. (ø 1er alinéa R5132-33 du CSP)
    • La conservation d’une copie de l’ordonnance 3 ans n’est pas requise (ø R5132-35 du CSP)
    • Pas d’inscription à l’ordonnancier des stupéfiants (ø R5132-10 du CSP)
    • Pas d’inscriptions au registre comptable des stupéfiants (ø R5132-36 du CSP)
    • L’ordonnance n’a pas à mentionner le nom du pharmacien chargé de la délivrance (ø L162-4-2 CSS, NB : c’est ici une question de remboursement)

Au final ça devrait ressembler à ça

NB : pour rappel, le site de référence pour toute question sur les modalités particulières de prescriptions/délivrance d’un médicament : c’est sur le site de l’Ordre des Pharmaciens MEDDISPAR !
Voilà c’est fin…. NON ATTENDEZ !!!

Je vois certains de mes confrères qui s’agitent pour savoir comment on fait si le prescripteur fait une ordonnance avec 2 comprimés par jour (JE DIS BIEN DEUX).

La monographie est très claire : on ne DOIT PAS dépasser 10 mg par prise et par jour. C’est clair pour l’ANSM, l’EMA et la FDA.

DONC si vous voulez délivrer 2 comprimés par jour ça n’est pas prévu par l’AMM. Le hors AMM est-il pour autant interdit ? Parfois non, mais ici OUI !!! Le hors AMM est possible, entre autre si des données justifient et sécurisent son usage. Cependant dans le cas présent, toutes les données à cette date indiquent DE NE PAS DÉPASSER 10 MG. Il n’y a donc pas de hors AMM possible et la délivrance de 2cp/j est interdite. Le faire quand même engage votre responsabilité à 200% dans la mesure ou cet acte est contraire à l’essence de notre métier et met en danger le patient.

Voilà c’est fini, bonne nuit les petits.

 

Référence
Image : Toy Story – Disney/Pixar
1. ANSM. Prescription obligatoire du zolpidem sur ordonnance sécurisée – Point d’Information – 11/01/2017
2. ANSM. Rohypnol (flunitrazépam) 1 mg – Arrêt de commercialisation – Point d’information – 19/04/2013
3. Legifrance. Arrêté du 7 octobre 1991 fixant la liste des substances de la liste I des substances vénéneuses à propriétés hypnotique et/ou anxiolytique dont la durée de prescription est réduite – Version consolidée au 15 avril 2017
4. Legifrance. Arrêté du 31 mars 1999 fixant les spécifications techniques des ordonnances mentionnées à l’article R. 5132-5 du code de la santé publique – Version consolidée au 15 avril 2017
5. Legifrance. Arrêté du 7 janvier 2017 portant application d’une partie de la réglementation des stupéfiants aux médicaments à base de zolpidem administrés par voie orale

PharMA MA land

Cacophonie : « Rencontre de mots, de syllabes, de sons désagréables ou ridicules. Effet désagréable produit par des instruments qui jouent, des voix qui chantent sans accord, sans harmonie. »  – Dictionnaire Larousse –

L’idée de ce blog, traine dans mes projets depuis quelques temps. Son nom, fixé depuis plusieurs années ne fait plus aucun doutes à mes yeux. Notre société baigne dans le multimédia et il est difficile de s’y retrouver au milieu de ce désagréable flot ininterrompu « d’experts » qui, ridicules, se contredisent en maltraitant les faits et la science.

il y a aussi des « experts » en pharmacie qui maltraitent ce beau métier que j’exerce avec passion et dont j’essaye de transmettre les bases à mes élèves puisque j’enseigne la pharmacologie aux préparateurs en pharmacie depuis 5 ans. J’accueille généralement mes élèves pour leur premier cours avec le reportage suivant (L’automédication, 20H France2 | 2013.03.20) et cette phrase balancée au journal de 20h qui me foudroie (à 3:50) « La pharmacienne n’a pas l’air de connaitre la posologie de l’aspirine » (Oh boy !)

L'automédication (JT F2 20H 2013.03.20) from PresqueRire on Vimeo.

L’idée directrice de ce blog est donc en priorité de prendre plaisir à y écrire et peut être même à y être lu. J’espère y réussir à partager ma passion pour la pharmacie.

A bientôt.

PS : Ah oui au fait, tant qu’à parler de cacophonie, je parlerai musique parfois aussi.

 

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